Wladimir Junior
Avaliação Clínica Funcional
Ficha de Avaliação Física
Jejum: ☐ Sim ☐ Não
Histórico de saúde relevante:
Observações e recomendações:
AVALIAÇÃO CLÍNICA FUNCIONAL
Acompanhamento Personalizado com Monitoramento de Saúde
DADOS PESSOAIS
Nome Completo: Data de Nascimento: Idade: Sexo: Telefone: E-mail: Profissão: Contato de emergência:DADOS ANTROPOMÉTRICOS
Massa Corporal (kg): Estatura (cm): IMC:PERIMETRIA (cm)
| SEGMENTO CORPORAL | 1ª AVALIAÇÃO | 2ª AVALIAÇÃO | 3ª AVALIAÇÃO | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Data | Direita | Esquerda | Data | Direita | Esquerda | Data | Direita | Esquerda | |
| Cintura | |||||||||
| Quadril | |||||||||
| Abdome | |||||||||
| Braço | |||||||||
| Coxa Proximal | |||||||||
| Coxa Média | |||||||||
| Coxa Distal | |||||||||
| Panturrilha |
MONITORAMENTO DE SINAIS VITAIS
PRESSÃO ARTERIAL
SIS (mmHg) DIA (mmHg) PULSO (/min) Data: _________________ Hora: _________GLICEMIA
mg/dL Data: _________________ Hora: _________Jejum: ☐ Sim ☐ Não
OBSERVAÇÕES CLÍNICAS E RECOMENDAÇÕES
Medicamentos em uso:Histórico de saúde relevante:
Observações e recomendações:
Assinatura do(a) Avaliado(a)
Personal Trainer
CREF: ___________